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母性健康管理指導事項連絡カードの活用について

母性健康管理指導事項連絡カードの活用について

 母健連絡カードは、主治医等が行った指導事項の内容を、仕事を持つ妊産婦から事業主へ明確に伝えるのに役立つカードです。

【母健連絡カードの使い方】

(1) 妊娠中及び出産後の健康診査等の結果、通勤緩和や休憩に関する措置などが必要であると主治医等に指導を受けたとき、母健連絡カードに必要な事項を記入して発行してもらいます。

(2) 女性労働者は、事業主に母健連絡カードを提出して措置を申し出ます。(

(3) 事業主は母健連絡カードの記入事項にしたがって時差通勤や休憩時間の延長等の措置を講じます。(

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「母性健康管理指導事項連絡カード」については、各都道府県労働局雇用均等室へお問い合わせ下さい。

母性健康管理指導事項連絡カードのダウンロード
 


(表)
 
母性健康管理指導事項連絡カード
 
平成  年  月  日
     事  業  主   殿
医療機関等名                    

医師等氏名                     印

 下記の1の者は、健康診査及び保健指導の結果、下記2〜4の措置を講ずることが必要であると認めます。

1   氏 名 等

氏  名                    妊 娠 週 数         週 分 娩 予 定 日     年    月    日

2   指 導 事 項(該当する指導項目に○を付けてください。)
症   状   等 指 導 項 目 標  準  措  置
つわり 症状が著しい場合   勤 務 時 間 の 短 縮
     お    そ 
妊 娠 悪 阻
  休 業( 入 院 加 療 )
妊 婦 貧 血 Hb9g/dl 以上11g/dl未満   負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
Hb9g/dl 未満   休 業( 自 宅 療 養 )
子 宮 内 胎 児 発 育 遅 延 軽 症   負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 自 宅 療 養 又 は入 院 加 療 )
切 迫 流 産 ( 妊 娠 2 2 週 未 満 )   休 業 ( 自 宅 療 養 又 は 入 院 加 療 )
切 迫 早 産 ( 妊 娠 2 2 週 以 後 )   休 業 ( 自 宅 療 養 又 は 入 院 加 療 )
      ふ  しゅ
妊 娠 浮 腫
軽 症   負担の大きい作業、長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 入 院 加 療 )
 た ん
妊 娠 蛋 白 尿
軽 症   負担の大きい作業、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 入 院 加 療 )
妊 娠 高 血 圧
症 候 群
( 妊 娠 中 毒 症 )
高 血 圧 が
見られる場合
軽 症   負担の大きい作業、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 入 院 加 療 )
        たん
高血圧に蛋白尿
を 伴 う 場 合
軽 症   負担の大きい作業、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 入 院 加 療 )
妊娠前から持っている病気(妊娠により症状の悪化が見られる場合) 軽 症   負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 自 宅 療 養 又 は 入 院 加 療 )

(裏)
 
症   状   等 指 導 項 目 標 準 措 置
妊娠中にかかりやすい病気              りゅう 
静 脈 瘤
症状が著しい場合   長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業の制限又は横になっての休憩
          じ  
     痔
症状が著しい場合  
腰 痛 症 症状が著しい場合   長時間の立仕事、腰に負担のかかる作業、同一姿勢を強制される作業の制限
ぼ う こ う 
膀 胱 炎
軽 症   負担の大きい作業、長時間作業場所を離れることのできない作業、寒い場所での作業の制限
重 症   休 業 ( 入 院 加 療 )
多 胎 妊 娠 (     胎)   必要に応じ、負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮 
多胎で特殊な例又は三胎以上の場合、特に慎重な管理が必要
産 後 の 回 復 不 全 軽 症   負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
重 症   休 業 ( 自 宅 療 養 )

 標準措置と異なる措置が必要である等の特記事項があれば記入してください。

 
 
 
 

 
3  上記2 の措置が必要な期間(当面の予定期間に○を付けてください。) 
1 週間 (   月   日〜   月   日)  
2 週間 (   月   日〜   月   日)  
4 週間 (   月   日〜   月   日)  
その他 (                   )  
 
4  その他の指導事項(措置が必要である場合は○を付けてください。) 
妊娠中の通勤緩和の措置  
妊娠中の休憩に関する措置  
 
〔記入上の注意〕
(1) 「4 その他の指導事項」の「妊娠中の通勤緩和の措置」欄には、交通機関の混雑状況及び妊娠経過の状況にかんがみ、措置が必要な場合、○印をご記入ください。
(2) 「4 その他の指導事項」の「妊娠中の休憩に関する措置」欄には、作業の状況及び妊娠経過の状況にかんがみ、休憩に関する措置が必要な場合、○印をご記入ください。

指 導 事 項 を 守 る た め の 措 置 申 請 書
 

上記のとおり、医師等の指導事項に基づく措置を申請します。
 
平成  年  月  日

所 属                   

氏 名                  印

 

事  業  主  殿 


 この様式の「母性健康管理指導事項連絡カード」の欄には医師等が、また、「指導事項を守るための措置申請書」の欄には女性労働者が記入してください。

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