【母健連絡カードの使い方】

(1)　妊娠中及び出産後の健康診査等の結果、通勤緩和や休憩に関する措置などが必要であると主治医等に指導を受けたとき、母健連絡カードに必要な事項を記入して発行してもらいます。 ）

(2) 女性労働者は、事業主に母健連絡カードを提出して措置を申し出ます。（）

(3)　事業主は母健連絡カードの記入事項にしたがって時差通勤や休憩時間の延長等の措置を講じます。（）

1 　　氏　名　等

氏　　名

妊 娠 週 数

週

分 娩 予 定 日

年    月    日

2 　　指 導 事 項（該当する指導項目に○を付けてください。）

症　　　状　　　等			指 導 項 目	標　　準　　措　　置
つわり	症状が著しい場合			勤 務 時 間 の 短 縮
お　   そ  妊　娠　悪　阻				休 業（ 入 院 加 療 ）
妊　婦　貧　血	Hb9g/dl 以上11g/dl未満			負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
	Hb9g/dl 未満			休 業（ 自 宅 療 養 ）
子 宮 内 胎 児 発 育 遅 延	軽 症			負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
	重 症			休 業 （ 自 宅 療 養 又 は入 院 加 療 ）
切 迫 流 産 （ 妊 娠 2 2 週 未 満 ）				休 業 （ 自 宅 療 養 又 は 入 院 加 療 ）
切 迫 早 産 （ 妊 娠 2 2 週 以 後 ）				休 業 （ 自 宅 療 養 又 は 入 院 加 療 ）
ふ  しゅ 妊 娠 浮 腫		軽 症		負担の大きい作業、長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業の制限又は勤務時間の短縮
		重 症		休 業 （ 入 院 加 療 ）
た ん 妊 娠 蛋 白 尿		軽 症		負担の大きい作業、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限又は勤務時間の短縮
		重 症		休 業 （ 入 院 加 療 ）
妊 娠 高 血 圧 症 候 群 （ 妊 娠 中 毒 症 ）	高 血 圧 が 見られる場合	軽 症		負担の大きい作業、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限又は勤務時間の短縮
		重 症		休 業 （ 入 院 加 療 ）
	たん 高血圧に蛋白尿 を 伴 う 場 合	軽 症		負担の大きい作業、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限又は勤務時間の短縮
		重 症		休 業 （ 入 院 加 療 ）
妊娠前から持っている病気（妊娠により症状の悪化が見られる場合）		軽 症		負担の大きい作業の制限又は勤務時間の短縮
		重 症		休 業 （ 自 宅 療 養 又 は 入 院 加 療 ）

上記のとおり、医師等の指導事項に基づく措置を申請します。
 
平成　　年　　月　　日

事　　業　　主　　殿